Η αϋπνία είναι “η συνεχής δυσκολία στην έναρξη, τη συνέχιση, την εδραίωση, ή την ποιότητα του ύπνου, παρά το γεγονός ότι υπάρχουν η επαρκής ευκαιρία και οι κατάλληλες συνθήκες για αυτές τις προϋποθέσεις, και προκαλεί κάποιας μορφής πρόβλημα στη διάρκεια της ημέρας”.
Η επίπτωση της παιδιατρικής αϋπνίας υπολογίζεται ότι είναι 1% έως 6% για τον γενικό παιδιατρικό πληθυσμό, ενώ στα παιδιά με νεύρο-αναπτυξιακά προβλήματα και χρόνιες παθολογικές και ψυχιατρικές καταστάσεις είναι πολύ υψηλότερη. Όταν στη διάγνωση συμπεριλαμβάνονται η αντίδραση του παιδιού να πάει για ύπνο και οι ενοχλητικές νυχτερινές αφυπνίσεις αυτό το ποσοστό ανέρχεται στο 25% έως 50% των παιδιών της σχολικής ηλικίας. Αντιστρόφως, η παρουσία ψυχιατρικών συμπτωμάτων έχει αναφερθεί στο 50% των παιδιών με επίμονη αϋπνία. Έχει προταθεί η άποψη ότι η επίμονη αϋπνία στον ύπνο μπορεί να αποτελεί ένα πρώιμο σημείο ψυχοσυναισθηματικής δυσφορίας στα παιδιά που είναι ευάλωτα, λόγω της κακής ομοιόστασης του ύπνου τους.
Ο όρος συμπεριφορική αϋπνία της παιδικής ηλικίας αφορά τα προβλήματα του ύπνου που είναι αποτέλεσμα των ακατάλληλων συνδέσεων ή συσχετίσεων του ύπνου, ή την ανεπαρκή επιβολή ορίων και κανόνων στον ύπνο, από τον γονέα του παιδιού. Η διάγνωση της συμπεριφορικής αϋπνίας, με το πρόβλημα στην έναρξη του ύπνου, βασίζεται στη παρουσία των δύσκολων στη προσαρμογή και των ακατάλληλων συνδέσεων του ύπνου, όπως είναι: το κούνημα του παιδιού μπρος πίσω, η παρακολούθηση της τηλεόρασης και ο ύπνος μαζί με τον γονέα. Το παιδί συνήθως αδυνατεί να αποκοιμηθεί όταν απουσιάζουν αυτές οι καταστάσεις τόσο την ώρα που θα πρέπει να πέσει για ύπνο, όσο και όταν ξυπνήσει τη νύχτα. Επίσης, ο ανεπαρκής καθορισμός των ορίων και των κανόνων του ύπνου από τον γονέα μπορεί να προκαλέσει μια μορφή συμπεριφορικής αϋπνίας, η οποία χαρακτηρίζεται από μια χρονοτριβή στην έναρξη του ύπνου, εξαιτίας της πεισματικής άρνησης ή καθυστέρησης του παιδιού να πάει για ύπνο.
Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει την βραχυπρόθεσμη και την μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα των συμπεριφορικών παρεμβάσεων στον ύπνο του βρέφους. (επίσης γνωστών ως “ελεγχόμενο κλάμα” ή “ελεγχόμενη καθησύχαση”). Η ελεγχόμενη καθησύχαση είναι μια συμπεριφορική στρατηγική για την αντιμετώπιση των επίμονων προβλημάτων που αφορούν την εγκατάσταση του ύπνου και την αφύπνιση στα μικρά παιδιά. Ο στόχος είναι να βοηθηθούν τα παιδιά να μάθουν το πώς να τακτοποιούν από μόνα τους τον ύπνο τους, και όχι για να το επιτύχουν να βασίζονται στο τάισμα, το ελαφρύ χάδι στη πλάτη ή το αγκάλιασμα από τους γονείς του. Αυτή η στρατηγική περιλαμβάνει σύντομης διάρκειας παρακολουθήσεις και καθησύχαση των βρεφών, στο διάστημα που μαθαίνουν να τακτοποιούν (μπαίνουν μόνα τους στη διαδικασία) τον ύπνο τους.
Ωστόσο, έχουν διατυπωθεί ανησυχίες για το ενδεχόμενο μήπως αυτές οι στρατηγικές βλάψουν τη ψυχοσυναισθηματική ανάπτυξη και την εν συνεχεία ψυχική υγεία των παιδιών. Από μια 5ετούς διαρκείας μελέτη παρακολούθησης των παιδιών με προβλήματα ύπνου στην ηλικία των 7 μηνών, διαπιστώθηκε ότι οι συμπεριφορικές τεχνικές του ύπνου δεν είχαν καμία μακράς διάρκειας επίδραση (θετική ή αρνητική) σε αυτά στην ηλικία των 6 ετών. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι γονείς και οι επαγγελματίες στο τομέα της υγείας μπορούν να χρησιμοποιούν αυτές τις τεχνικές με απόλυτη εμπιστοσύνη, προκειμένου να περιορίσουν το βραχυπρόθεσμο και μεσοπρόθεσμο βάρος που δημιουργείται από τα προβλήματα ύπνου του παιδιού και από την κατάθλιψη της μητέρας του.
Ο τρόπος εφαρμογής του ελεγχόμενου κλάματος/ καθησύχασης
- Καθιερώστε μια σταθερή και συνεπή ρουτίνα που θα αφορά τη μετάβαση του παιδιού σας για ύπνο
- Όταν είστε έτοιμοι να πείτε καληνύχτα, βάλτε το βρέφος σας στο κουνάκι του και σκεπάστε το. Μιλήστε του και/ή κτυπήστε το ελαφριά στη πλάτη του μέχρις ότου ησυχάσει, ή για ένα μόνο λεπτό.
- Μόλις το μωρό σας ησυχάσει, ή μετά τη παρέλευση ενός λεπτού πέστε του καληνύχτα και αποσυρθείτε από το υπνοδωμάτιό του. Αφήστε το προτού αποκοιμηθεί.
- Παραμείνετε έξω από το υπνοδωμάτιό του και δώστε στο βρέφος σας χρόνο να τακτοποιήσει τον ύπνο του από μόνο του. Αγνοείστε το κλαψούρισμά του.
- Εφόσον το παιδί σας αρχίζει να κλαίει πραγματικά, περιμένετε να περάσει ο προκαθορισμένος χρόνος προτού να επανέλθετε στο βρέφος σας (πχ., στην αρχή για δύο λεπτά).
- Αφήστε το παιδί σας, ακολουθώντας προκαθορισμένα αλληλοδιάδοχα χρονικά διαστήματα (πχ., 2, 4, 6, 8, και 10 λεπτά ή 5, 10, και 15 λεπτά). Καθορίστε τα χρονικά διαστήματα της αρεσκείας σας, ανάλογα με το πόσο πιστεύετε ότι μπορείτε να τα καταφέρετε με το κλάμα του παιδιού σας.
Μετά τη πάροδο του προκαθορισμένου χρονικού διαστήματος, και εφόσον συνεχίζει να κλαίει το βρέφος σας, κάντε του μια σύντομη επίσκεψη. Μιλήστε του ή κτυπήστε το ελαφρά στη πλάτη του για ένα λεπτό ή συνεχίστε να του μιλάτε και να του κτυπάτε τη πλάτη, μέχρις ότου ησυχάσει (ανάλογα με τη προτίμησή σας). Προσπαθήστε, αν μπορείτε, να το ηρεμήσετε χωρίς να το σηκώσετε από το κρεβάτι του.
- Ρίξτε μια ματιά στη πάνα του. Αν είναι λερωμένη αλλάξτε το κάτω από λίγο φως και με ελάχιστη φασαρία.
- Μόλις ησυχάσει (ή μετά από ένα λεπτό), αλλά προτού αποκοιμηθεί, απομακρυνθείτε ξανά από το υπνοδωμάτιό του και περιμένετε μέχρις ότου περάσει το επόμενο προκαθορισμένο χρονικό διάστημα. Αυτό που επιδιώκεται είναι να δοθεί στο παιδί σας η ευκαιρία να κατορθώσει να πάει να κοιμηθεί από μόνο του.
- Αυτή η διαδικασία συνεχίζεται μέχρις ότου το μωρό σας επιτύχει να κοιμάται από μόνο του.
- Όταν το μωρό σας ξυπνήσει μέσα στη νύχτα ακολουθήστε την ίδια τακτική.
Σημαντικά σημεία για την ελεγχόμενη καθησύχαση
- Η ελεγχόμενη καθησύχαση για να δώσει αποτελέσματα χρειάζεται να εφαρμοστεί για 3 έως 14 ημέρες.
- Χρησιμοποιείστε ένα ρολόι για τη χρονομέτρηση των προκαθορισμένων χρονικών μεσοδιαστημάτων – τα τέσσερα λεπτά μπορεί να φανούν παρά πολύς χρόνος.
- Κλείστε όλα τα συστήματα ενδοεπικοινωνίας.
Να μην περιμένετε έξω από το υπνοδωμάτιο του μωρού σας. Πηγαίνετε σε ένα άλλο δωμάτιο και αποσπασθείτε – πχ. φτιάχνοντας ένα τσάι και ανοίγοντας την τηλεόραση. Να επιστρέψετε να δείτε τι κάνει το μωρό σας, μόνο όταν περάσει ο προκαθορισμένος χρόνος αναμονής.
- Φροντίστε να συζητήσετε πρώτα με τον σύντροφό σας, προκειμένου να βεβαιωθείτε ότι συμφωνείτε για τη τακτική που θα εφαρμόσετε στο πρόβλημα του ύπνου του παιδιού σας. Προετοιμαστείτε για το ρόλο που θα αναλάβει ο καθένας από εσάς (πχ., για την επαναρύθμιση και τη χρονομέτρηση των διαλειμμάτων). Σκεφτείτε να εναλλάσσεστε κάθε βράδυ.
- Αποφύγετε να επιβαρύνετε τον εαυτό σας με υπερβολικές δεσμεύσεις (όχι βαρύ ωράριο εργασίας) τις πρώτες λίγες ημέρες αφότου αρχίσετε την εφαρμογή της ελεγχόμενης καθησύχασης του μωρού σας. Εκείνο που χρειάζεται είναι να μπορείτε να προχωρείτε, χωρίς να αλλάζετε σημαντικά τη ρουτίνα του μωρού σας.
- Να μη ξεχνάτε να απομακρύνεστε από το δωμάτιο του μωρού σας προτού να έχει αυτό αποκοιμηθεί.
Η έλλειψη των απαραίτητων στοιχείων, που αφορούν τις πληροφορίες για τη δοσολογία, την αποτελεσματικότητα, την ανοχή, και την ασφάλεια των υπνωτικών φαρμάκων, καθώς και η απουσία των επαρκώς σχεδιασμένων κλινικών μελετών τους σε παιδιά, έχουν ως αποτέλεσμα να μην έχει επιτραπεί προς το παρόν από τον Οργανισμό Τροφών και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) η χορήγησή αυτών των φαρμάκων στο παιδικό πληθυσμό. Για την, βασισμένη σε επαρκείς επιστημονικές ενδείξεις, εφαρμογή της φαρμακοθεραπείας στα παιδιά θα απαιτηθεί η πραγματοποίηση περαιτέρω έρευνας. Ωστόσο, θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι, αυτή η ανάγκη της αναμονής προσφέρει ελάχιστη παρηγοριά σε μια απελπισμένη οικογένεια, η οποία θα πρέπει να καταπιαστεί με τα χρόνια προβλήματα ύπνου ενός παιδιού. Και συχνά αυτό μπορεί να συμβαίνει, χωρίς να έχει στη διάθεσή της τις κατάλληλες πηγές επαγγελματικής βοήθειας στο τομέα της στήριξης μιας συμπεριφορικής θεραπευτικής στρατηγικής. Η επιλογή της χρησιμοποίησης μιας, εκτός της επίσημης ιατρικής συνταγογράφησης, φαρμακολογικής θεραπείας, θα πρέπει να προκύψει αφού ληφθεί σοβαρά υπόψη η ισορροπία μεταξύ των ηθικών αρχών, των οικονομικών μέσων και των ασφαλών ενδείξεων της. Εφόσον αποφασιστεί για κάποιο λόγο η φαρμακευτική αγωγή, θα πρέπει να εφαρμόζεται σε συνδυασμό με τις συμπεριφορικές παρεμβάσεις.
Παρά την απουσία αξιόπιστων ενδείξεων από την κλινική εμπειρία, έχουν χρησιμοποιηθεί παραδοσιακά αρκετά φάρμακα για τη θεραπεία της παιδιατρικής αϋπνίας, όπως είναι: οι βενζοδιαζεπίνες, οι α-2 αγωνιστές (πχ., η κλονιδίνη, η γουανφασίνη), τα παράγωγα της πυριμιδίνης (πχ., η ζαλεπλόνη και η ζολπιδέμη), τα ηρεμιστικά αντικαταθλιπτικά (πχ. η τραζοδόνη και η μιρταζαπίνη), η μελατονίνη, και τα ηρεμιστικά αντιισταμινικά (πχ., η διφενυδραμίνη, και η υδροξυζίνη).
Η μελατονίνη είναι ένα αποτελεσματικός, ασφαλής και καλά ανεκτός παράγοντας, και κυρίως στις περιπτώσεις που η αϋπνία προκαλείται από διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού. Αρκετές, ελεγχόμενες, με εικονική ουσία, μελέτες της χορήγησης της μελατονίνης σε ενήλικες και παιδιά (σε κάποιες μελέτες και σε παιδιά ηλικίας μόλις 3 ετών), έδειξαν ότι η μελατονίνη που χορηγείται την ώρα του ύπνου περιορίζει τον λανθάνοντα χρόνο εγκατάστασης του ύπνου και αυξάνει τη συνολική διάρκεια του ύπνου.